As bases patofisiológicas e tendências epidemiológicas na doença de refluxo gastro-esofágica

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A alta incidência de refluxo gastroesofágico na população mundial e sua prevalência como principal aflição do trato gastrointestinal na América do Norte e Europa são condições importantes que justificam a pesquisa dos fatores patofisiológicos e epidemiológicos desta doença. PANDOLFINO, John E. et al ressaltam, através desta revisão bibliográfica, elementos chave para o desenvolvimento do RGE (refluxo gastroesofágico), assim como fatores epidemiológicos como obesidade, idade, medicamentos e ação do Helicobacter pylori, que podem predispor o início dos sintomas.

Segundo o autor pesquisas realizadas com foco em sintomas como regurgitação ácida e queimação indicam um crescimento anual de aproximadamente 4% na incidência de RGE na população mundial, principalmente na América do Norte e Europa. Apesar das causas deste aumento não serem conclusivas algumas hipóteses com bases fisiológicas são bem aceitas nos dias de hoje.

O refluxo de material estomacal é um evento fisiológico e só se torna uma doença quando aparecem complicações ou queixas relacionadas à exposição excessiva do epitélio esofágico ou supraesofágico ao refluxato (material de refluxo). A transição entre uma situação compensada para uma descompensada deve-se ao equilíbrio (ou ausência dele) entre forças agressivas como aumento da pressão intra-abdominal, e defensivas como a integridade da barreira anti-refluxo.

A barreira anti-refluxo é constituída por uma série de elementos que, combinando suas ações, controlam a entrada de suco gástrico ao esôfago. A pressão intrínseca do esfíncter esofágico inferior (EEI), a pressão extrínseca da porção crural do diafragma, a localização abdominal do EEI, a integridade do ligamento frenoesofágico e a manutenção do ângulo agudo de His promovendo uma função de “flap valve” (válvula em aba), atuam juntos prevenindo o RGE. Nas palavras do autor: “a função global da junção gastroesofágica como barreira anti- refluxo depende da soma de suas partes constituintes e sua habilidade em manter uma zona de alta pressão ou segmento de lume fechado na região que separa o estômago do esôfago”. Associada a estes elementos, temos também a “clearence”esofágica que implica na “limpeza”do esôfago através dos movimentos peristálticos e da ação antiácida da saliva. Um tempo de “clearence” aumentado, por exemplo, nos fumantes, implica numa maior exposição ao refluxato.

Baseando-se em estudos epidemiológicos e experimentais, o autor destaca algumas situações onde o RGE se apresenta com maior intensidade e freqüência. No entanto pode-se somente especular sobre a relação entre causa e consequência. O grande número de possibilidades de acometimento da barreira anti-refluxo torna impossível alguma conclusão nesse sentido. O RGE na terceira idade pode ser resultado de uma redução na ação

esfincteriana ou na motilidade esofágica, nos obesos pode aparecer devido ao aumento da pressão intra- abdominal e nos pacientes em uso de certos medicamentos devido a seu efeito relaxante sobre o EEI.

O autor conclui, e eu concordo, que o paciente deve buscar uma dieta mais saudável, e nos casos de obesidade e tabagismo, uma auto-reeducação, além do tratamento alopático tradicional. Em minha opinião é possível, sem sair da linha de raciocínio da fisiologia humana e fisiopatologia do RGE, especular um pouco mais. O aumento da pressão intra-abdominal pode ser observado mais de perto e apontado como fator de stress sobre os componentes da barreira anti-refluxo. Uma pressão constante e aumentada na junção gastroesofágica pode, além de aumentar as chances de uma hérnia hiatal, recrutar em excesso o diafragma (e consequentemente sua porção crural) enfraquecendo-o. Posso também pensar que essa força sobre o diafragma deve tencionar de forma constante o ligamento frenoesofágico, prejudicando sua função. Segundo o presente artigo, “mesmo pequenos aumentos no diâmetro do lume resultam num aumento exponencial do volume do fluxo, pois o índice de fluxo é igual ao raio de abertura elevado à quarta potência”. Atribuo a essa frase a dificuldade dos trabalhos em definir as verdadeiras fontes do RGE uma vez que uma fraqueza do “diafragma crural” (expressão médica a meu ver incorreta, pois o diafragma é um só músculo), por exemplo, não pode ser detectada pelos exames tradicionais como manometria, endoscopia ou ecografia digestiva e no entanto pode causar um refluxo.

A meu ver, o autor fez um trabalho excelente no que diz respeito à coleta de dados epidemiológicos e à revisão literária dando ao artigo boa utilidade à comunidade científica, pois mostra a necessidade de se realizarem mais estudos com outro foco que não o da análise separada dos componentes da barreira anti-refluxo. Um foco global que não se atenha somente ao plano visceral. É de suma importância atentarmos à interferência da esfera músculo-esquelética no desenvolvimento do RGE.

John E. Pandolfino é médico gastroenterologista, MD e professor adjunto da Medicine- Gastroenterology, uma divisão que presta serviços de consultoria no Northwestern Memorial Hospital e no Jesse Brown VA Medical Center, dentre outras instituições. Tem 56 publicações dentre elas: Utilizing intraluminal pressure gradients to predict esophageal clearence: a validation study; Esophageal motility disorders in terms of pressure topography: the Chicago Classification; e Achalasia: a new clinically relevant classification by high-resolution manometry. É considerado um dos maiores especialistas da América em RGE.

Rafael Teixeira Sampaio, fisioterapeuta e professor assistente do Método Busquet no Brasil.

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