O assoalho pélvico constituído principalmente por dois músculos pares: o elevador do ânus e o músculo coccígeo. Estes músculos se inserem sobre a face medial da pelve menor e formam um diafragma muscular sobre o qual se repousam os órgãos pélvicos.
O elevador do ânus é o músculo principal do assoalho pélvico, ele é dividido em duas partes: o fascículo pubococcígeo e o fascículo íliococcígeo. O fascículo pubococcígeo é o mais espesso, ele se insere na face posterior do corpo do púbis e suas fibras se dirigem para trás contornando o ângulo ano-retal e depois se encontram com as fibras do fascículo contra lateral. Este fascículo delimita assim o hiato urogenital que dá passagem à uretra, à vagina e à junção ano-retal.
O músculo íliococcígeo é a parte lateral e menos espessa do músculo elevador do ânus. Ele se insere lateralmente sobre o arco tendinoso do elevador do ânus na espinha isquiática e atrás sobre o cóccix. As fibras se terminam sobre o uma rafe mediana constituindo um platô perineal sobre o qual se apóiam os órgãos pélvicos durante os esforços de expulsão. Este platô é normalmente horizontal e suporta o recto e os dois terços superiores da vagina. O enfraquecimento do músculo elevador do ânus leva a uma verticalização do platô perineal, alarga a fenda urogenital e favorece o aparecimento de um prolapso pelviano.
Independente do músculo elevador do ânus, o músculo coccígeo se insere medialmente sobre as últimas vértebras sacrococcígeas e se termina lateralmente sobre a espinha isquiática. Ele recobre o ligamento sacro-espinhoso e prolonga atrás a parte posterior do diafragma pélvico.
De um ponto de vista funcional, é importante sinalizar que o músculo elevador do ânus é essencialmente composto de fibras do tipo 1, assim como grande parte dos músculos posturais. As fibras do tipo 1 são fibras de contração lenta e funcionam sobre um modo oxidativo. Sua principal característica é de poder desenvolver contrações tônicas prolongadas.
O metabolismo aeróbico do assoalho pélvico deve ser analisado dentro da fisiopatologia das desordens da estática pélvica. Todo estiramento excessivo do elevador do ânus vai se produzir sobre fibras musculares que estão contraídas em permanência, devido sua atividade tônica. Do ponto de vista fisiopatológico este tipo de estiramento é considerado uma contração excêntrica, bem conhecida por causar danos musculares importantes. Assim, por ter um metabolismo essencialmente oxidativo, o músculo elevador do ânus pode então ser mais sensível as lesões de estiramento crônicos e ao envelhecimento.
A inervação do assoalho pélvico provém das raízes ventrais da segunda, terceira e quarta raiz sacral, diretamente ou por intermédio do nervo pudendo. O nervo pudendo emite o nervo retal inferior que inerva o esfíncter externo do ânus, os braços perineais e os músculos estriados urogenitais superficiais.
O centro tendinoso do períneo é um nódulo fibroso robusto sobre o qual se inserem os músculos elevadores do ânus e os feixes superficiais e profundos do períneo. Trata-se de uma estrutura mediana ao limite entre o períneo urogenital e o períneo anal. No homem, ele esta na frente da linha que une os dois ísquios; na mulher, ele se encontra no meio desta linha. O centro tendinoso do períneo também é uma zona de inserção do reto e das fáscias do músculo pubococcígeo. Ele é composto de fibras de elastina, células musculares lisas e de tecido conjuntivo denso. Ele tem um papel importante na estática pélvica, pois representa um ponto de suporte para a vagina e o útero. A deteriorização do centro tendinoso pré-dispõe ao desenvolvimento de uma retocele ou enterocele.
Os suportes conjuntivos da pelve incluem as condensações organizadas de colágeno denso, classicamente chamadas ligamentos ou tendões, por analogia as estruturas conjuntivas esqueléticas.
Os tecidos descritos como fáscia pélvica ou aponeurose pélvica constituem uma lâmina que recobre lateralmente os músculos parietais, elevadores do ânus e obturador interno, e se continua medialmente com a bainha fibrosa das vísceras pélvicas. Este tecido conjuntivo que fornece a sustentação das vísceras pélvicas é único. Assim, a sustentação da bexiga, da uretra e da vagina é formada pela aponeurose pélvica.
O músculo elevador do ânus e as fáscias pélvicas desempenham um papel fundamental no equilíbrio da estática pélvica mantendo as paredes vaginais bem posicionadas.
Por intermédio de suas inserções laterais sobre a aponeurose pélvica e o músculo elevador do ânus, a vagina forma uma rede sobre a qual repousa a bexiga, o colo vesical e a uretra. Esta rede sub-vesical desempenha um papel importante dentro da continência urinária exercendo uma força de contra-pressão que se opõe aos aumentos bruscos da pressão abdominal ao esforço. A tonicidade da parede vaginal anterior é então, dependente da integridade do complexo músculo-aponeurótico da pelve. Toda alteração de um destes elementos pode provocar alterações, como a cistocéle.
Os ligamentos cardinais e útero-sacros mantêm o útero e o terço superior da vagina nas paredes pélvicas acima do plano muscular do elevador do ânus. Estes ligamentos desempenham um papel direto sobre a estática do colo uterino e da cúpula vaginal e indireto sobre a continência, suportando a base vesical por intermédio das inserções sobre o terço superior da vagina.
A orientação das vísceras pélvicas dentro da estrutura óssea da pelve menor desempenha uma função dentro da estática pélvica. O conjunto das vísceras de depósito (bexiga, reto e útero) e seus canais de evacuação não são retilíneos. Apresentam angulações anteriores no que concerne aos órgãos genitais e urinários e posteriores para as vísceras digestivas.
Em uma mulher em pé o corpo uterino é quase horizontal, repousando sobre a cúpula vesical. O orifício externo colo uterino está situado sobre a linha que liga a primeira ou segunda vértebra coccígea a face posterior da sínfise púbica, é situado no palno frontal passando pelas espinhas isquiáticas.
Sobre o plano funcional, a vagina é perpendicular à direção das forças de expulsão, que são dirigidas no mesmo eixo do estreito superior da pelve, para baixo e para trás. Desta forma, devido a força de reação do assoalho pélvico, toda hiper-pressão abdomino-pélvica tem a tendência de colabar as paredes vaginais uma contra a outra.
O presente artigo é bastante interessante, pois faz uma explanação bem completa das estruturas que compõe a pelve menor e o assoalho pélvico, de uma maneira funcional e não apenas descritiva.
Os autores relatam que o períneo é composto em sua maioria por fibras oxidativas. Porém, o fato de um músculo ter um metabolismo que permita contrações mais prolongadas não quer dizer que estas contrações são ininterruptas. Seria anti-fisiológico assumir que um músculo se mantém contraído o tempo todo. Quando isto acontece sabemos que o suprimento sanguíneo fica diminuído e que este músculo começa a fibrosar, perdendo sua função elástica, qualitativa.
É isso que acontece quando temos um aumento da pressão abdomino-pélvica de maneira constante. O períneo é muito solicitado e devido ao seu excesso de trabalho começa a enfraquecer, perdendo sua ação qualitativa. Cria-se então um mecanismo perfeito para as fugas!
A estreita relação de todas as estruturas da pelve (vísceras, músculos, fáscias, sacro, peritônio etc) faz com que a necessidade da abordagem desta região em nossos tratamentos se torne clara. Porém, muitos de nós negligenciamos o tratamento deste importante diafragma, tornando nossas intervenções incompletas, reflitamos sobre isso!
Murilo De Marco
Professor Assistente da Formação Busquet no Brasil